成都工伤认定申请表模板_成都工伤认定申请表怎么填

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申请人：，男，1975年8月4日出生，汉族， 县人， 

有限公司员工，住 。联系电话： 。 

被申请人： 有限公司。住址： 

法定代表人： ，职务 。 

请求事项： 

请求依法认定申请人2003年10月29日所受伤属工伤性质。 

事实和理由： 

2003年 月， 电信实业有限公司实施 线路改扩建工程，***以 有限公司名义 承包该工程。 

2003年10月26日， 有限公司聘用申请人吴俊在该工地从事 工作。双方虽未签订书面劳动合同，但申请人已与被申请人形成了事实上的劳动关系。 

2003年10月29日下午8时许，申请人在工作中因电线杆上的吊线脱落 ，致申请人左膝关节错位，交叉韧带严重损伤，左腓总神经严重损伤。事故发生后，申请人先后经 医院、 医院等地治疗，于 年 月 日出院。 

申请人认为，申请人已与被申请人形成了合法的劳动关系，在工作时间、工作岗位上受伤，符合《工伤保险条例》第十五条(一)项之规定，应认定为工伤。为此，特申请贵局依法认定为工伤。 

此致 

劳动局(挂靠公司注册地)

申请人： 

二OO五年 月 日 

附：1.申请人身份证复印件1份 

2.医疗诊断证明1份或是出院记录单复印件1份 

3.证人证言(证明存在劳动关系)

 

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